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DRG基金监管应用AI
我市有序推进反欺诈大数据应用监管国家试点工作
时间:2024-07-15 来源:梧州日报 作者:记者 纪荣兰 通讯员 李杰 编辑:陈虹熹

梧州零距离网-梧州日报讯(记者 纪荣兰 通讯员 李杰)记者从市医保部门获悉,近日,我市发现一起医保低码高编案例,一医院某病例入组“GD15 伴穿孔、化脓、坏疽等阑尾切除术,不伴并发症或合并症”组,市医保局通过监管模型对病历信息进行人工智能比对,发现该患者确诊为“阑尾炎”,不存在阑尾伴有穿孔、化脓、坏疽等情况,主要手术为“腹腔镜下阑尾切除术”,没有其他并发症,应入组“GD25 阑尾切除术,不伴并发症或合并症”组,医院在该病例中多占用了医保基金350元。对此,市医保局依法追回多支出的医保基金。

目前,我市已建成“两中心一平台”即“betway必威体育:医保全病历数据中心”“betway必威体育:医保及医学AI能力中心”“betway必威体育:DRG监管风控平台”,我市27家二级及以上定点医疗机构的22个HIS系统接口改造和数据上传已基本完成,DRG监管风控平台对2024年的数据已上线试运行。我市将利用监管模型通过人工智能对医保DRG结算数据及全病历数据进行医学内涵理解和医学逻辑推理,查找疑点线索,进行实时分析,逐步实现自动识别DRG低码高编、分解住院、低标准入院、转嫁费用等违规行为的功能。

据悉,在试运行过程中,市医保部门充分考虑到病例的医学特殊性,将通过线上监管与现场核实结合的方式对违规问题进行监管,通过对发现的问题的研究,不断完善知识库及规则库,提高对违规问题检出的阳性率,使监管模型早日达到正式运行的要求。