梧州零距离网-梧州日报讯（记者 纪荣兰 通讯员 李杰）记者从市医保部门获悉，近日，我市发现一起医保低码高编案例，一医院某病例入组“GD15 伴穿孔、化脓、坏疽等阑尾切除术，不伴并发症或合并症”组，市医保局通过监管模型对病历信息进行人工智能比对，发现该患者确诊为“阑尾炎”，不存在阑尾伴有穿孔、化脓、坏疽等情况，主要手术为“腹腔镜下阑尾切除术”，没有其他并发症，应入组“GD25 阑尾切除术，不伴并发症或合并症”组，医院在该病例中多占用了医保基金350元。对此，市医保局依法追回多支出的医保基金。
目前，我市已建成“两中心一平台”即“betway必威体育：医保全病历数据中心”“betway必威体育：医保及医学AI能力中心”“betway必威体育：DRG监管风控平台”，我市27家二级及以上定点医疗机构的22个HIS系统接口改造和数据上传已基本完成，DRG监管风控平台对2024年的数据已上线试运行。我市将利用监管模型通过人工智能对医保DRG结算数据及全病历数据进行医学内涵理解和医学逻辑推理，查找疑点线索，进行实时分析，逐步实现自动识别DRG低码高编、分解住院、低标准入院、转嫁费用等违规行为的功能。
据悉，在试运行过程中，市医保部门充分考虑到病例的医学特殊性，将通过线上监管与现场核实结合的方式对违规问题进行监管，通过对发现的问题的研究，不断完善知识库及规则库，提高对违规问题检出的阳性率，使监管模型早日达到正式运行的要求。
